赵性泉 北京天坛医院神经内科 (100050)

脑出血(ICH)的基础进展：
        脑出血后水肿形成是导致脑组织结构及功能损伤的重要原因之一，脑出血后水肿是细胞毒性水肿和间质性水肿的共同结果，在连续的CT或MRI扫描往往可以记录到血肿周围邻近的水肿，血肿周围水肿往往在脑出血后急性和亚急性期出现，是导致急性期脑疝相关的死亡和远期的神经功能缺损的重要原因。脑出血后水肿形成的机制还没完全明了，但与下列因素有关：血肿形成过程中的流体静力压和血凝块的回缩、凝血瀑布的激活、凝血酶的产生、红细胞溶解和血红蛋白的毒性、补体的激活、占位效应、血脑屏障的破坏、血肿周围组织神经细胞炎症反应及细胞凋亡、血肿周围继发缺血等。

        脑实质出血血肿周围缺血是引起脑水肿的一个重要原因，血肿周围局部脑血流量(rCBF)下降，其所累及的范围远远大于出血区，且水肿区域与rCBF下降范围基本一致。但rCBF的变化与水肿严重程度在时间上并不同步，rCBF在脑出血1 h内急剧进行性下降，4 h已呈回升趋势，而脑水肿在24 h内进行性发展，脑水肿高峰晚于rCBF下降。这提示rCBF下降是脑水肿发生、发展的原因之一，血肿周围存在一个组织损伤和水肿形成进行性加重的区域，该区域内脑组织的病理改变在一定时间内是可逆的。如果能在此时间窗内给予适当的治疗措施,可使受损组织恢复功能,并将这一区域也称为“半暗带”(Penumbra) 。急性期（18 h）、亚急性期（72 h）患者进行动态CT及SPECT检查发现脑出血发生后最初几小时，血肿周围缺血就很明显，在急性期和亚急性期阶段，脑出血的血肿体积没有变化，而平均水肿体积增加36％，灌注不足体积（FDV）平均下降55％，且CT水肿区多与SPECT灌注不足区相对应，这说明血肿周围缺血是造成脑水肿的主要原因之一。已证实血肿邻近的CBF是减少的，公认的缺血损伤的CBF阈值是15-20ml/100g/min。脑灌注压在一定范围内的波动并不引起脑血流量的变化，这是由于机体有着对脑血流的自动调节功能可以通过脑血管阻力的改变等因素来调解脑血流量的相对稳定，只有超出一定范围，或自动调节在某种程度上发生改变时，才会出现脑血流量的改变。实验表明，当脑灌注压增高超过正常30％－50％时，脑血管阻力最高，而脑血流量并不发生明显改变。当超过此值时，自动调节即遭到破坏，即灌注压再增高时，脑血管阻力反见下降，脑血流量增高，导致脑水肿和颅内压增高等病理改变。当脑血流的自动调节机制遭到破坏时，脑血流量因脑灌注压的降低而明显减少，加重缺血区的缺血。

         活体上测量脑组织灌注的影像学方法：正电子发射体层摄影(PET) “金标准” ，其他还有单光子发射体层摄影(SPECT)、磁共振灌注成像(P-MRI)、氙－CT及动态CT-灌注成像。人脑最大的CBF为85ml/100g/min，而正常CBF的至少15％被用以维持脑细胞结构的完整性，在人体研究中，当CBF下降至正常值的48%-50%时，就可引起脑组织损伤。脑实质出血局部脑血流量(rCBF)下降程度与血肿量呈正相关，不同部位的出血，局部脑血流量下降的范围和程度有所不同，丘脑出血引起的双侧半球rCBF下降程度比壳核更明显，基底节出血除血肿区rCBF下降外，还常常引起双侧半球rCBF下降，且持续时间长，这表明出血部位越靠近中线，rCBF下降越明显，关于血肿周围缺血的认识也存在着不同的看法。有研究报道：脑实质出血后脑血流量的改变均在缺血性损害的阈值15～20 ml/100g/min以上，并且4 h内均恢复正常，有作者的PET临床研究表明在丘脑和基底节出血患者发病24 h内患者双侧大脑皮质、丘脑、基底节区脑血流成对称性降低，周边组织和其它部位没有差别。有作者在分别观察脑出血发病后10-22 h和24-43 h患者脑代谢的变化，均未发现血肿周围组织的缺血缺氧的证据。有关这一问题的不同观点,可能与所采用的观察手段和评价标准不同有关。

脑出血临床研究进展：
        脑出血的治疗目的：

（1）保护血肿周围脑组织；

（2）预防和治疗脑水肿；

（3）处理颅内高压；

（4）防止再出血；

（5）及时发现和处理并发症。

        但脑出血的内、外科治疗适应证仍有相当大的争议，适合内科治疗的包括幕上深部血肿(丘脑出血)、小脑出血:意识水平从清醒到嗜睡且血肿量小于15ml(血肿直径3cm)、脑干出血。适合外科治疗的包括小脑出血:血肿量15ml以上的重症型 、大量的桥脑出血内科治疗无效者、大量脑室出血（1VH）特别是动脉瘤或血管畸形破裂出血、壳核出血:意识水平从嗜睡到半昏睡而其血肿量大于30ml以上者。

        脑出血内科治疗时在ICH急性期应注意高血压的处理，急性期高血压的处理应持保守态度，以免脑灌注压（CPP）降低，当MAP>125～135mmHg或舒张压>120mmHg应处理，慎用硝普钠、肼苯达嗪(具有血管扩张作用，影响脑血管自主调节功能和增高ICP)，而抗肾上腺素药物如可乐定、氯压定或α、β受体阻滞剂拉贝洛尔 (Labetalol)，不影响ICP。

       颅内高压和脑水肿的治疗的一般治疗原则：及时纠正下列会增高颅内压的因素:呼吸道不通畅、血压不稳定、躁动不安、高热、水电解质及酸碱平衡紊乱。应对措施：安静卧床、保持呼吸道通畅和吸氧、取头高足低位 (20°～30°)、减少气管内吸引、翻动患者和各种插管等各种操作、有咳嗽者应及时给予止咳剂、兴奋躁动给予足量镇静剂、发热者降温退热、呕吐者镇吐剂治疗，及时针对过度换气进行处理，应尽早给予脱水剂治疗，包括甘露醇、甘油、利尿剂、白蛋白 等。

      不同部位ICH如幕上出血、丘脑出血、小脑出血、中脑出血、桥脑出血 、脑室出血(IVH)等处理方式有所不同。再出血的防治：（1）再出血与第1次出血的间隔时间为46.4个月，（2）再出血部位均与第1次出血部位不同，脑叶多见，且均有高血压病史（100％），而基底节出血者再出血少见，（3）再出血的类型亚洲以基底节—基底节型和脑叶—脑叶型多见，多在对侧大脑半球的丘脑、壳核或小脑，（4）再出血则以内科保守治疗为主，因为再出血的部位往往与首次出血不同，功能预后仍然较好，约2/3的患者多能恢复行走，但容易出现进行性痴呆或额叶综合征。再出血的危险因素包括：单纯脑叶出血、高血压、吸烟、糖尿病等。对首次出血后存在上述危险因素者，应注意预防和干预。对高龄非高血压性出血（特别是脑叶出血）应高度警惕CAA的可能性，必要时行脑活检。

        ICH的预后因素：出血部位、血肿最大直径、血肿容量、血肿是否破入脑室、脑积水、入院时神经功能障碍程度、血肿扩展方向、入院时血压、年龄。

        脑出血的外科治疗的方式：开颅血肿去除术、血肿吸引术、血肿穿破脑室而引起脑积水者 ,脑室引流。

Emerging concepts in the evolution of cerebral edema associated with ischemic stroke
Anish Bhardwaj（美国）

Cerebral edema associated with large hemispheric infarctions is frequently encountered in clinical practice and is a major cause of morbidity and mortality. Clinically, osmotherapy is the mainstay of medical management of cerebral edema associated with ischemic stroke. While mannitol has been the conventional osmotic agent of choice, hypertonic saline (HS) solutions have recently received attention as effective osmotic agent in a variety of brain injury paradigms. While the pathogenesis of edema formation in ischemic stroke is complex, experimental studies suggest newer pathways in its formation, particularly the role of glial membrane water channels in the brain, specifically aquaporin?4 (AQP4), and α-syntrophin (syn), a component of dystrophin protein complex required for perivascular localization of AQP4.  Neurohumoral responses, particularly the nonapeptide, arginine?vasopressin (AVP), have also been implicated in the evolution of cerebral ischemia-evoked cerebral edema. This presentation will focus on data highlighting the therapeutic efficacy of HS solutions in ischemic stroke and the complex interactions of aquaporin-4 and AVP in the pathogenesis of ischemia-evoked cerebral edema.